Мошенничество в обязательном медицинском страховании. Указанная разновидность мошенничества отличается спецификой самого страхования. Приведем пример. Так, «начальники отделов кадров Приморского краевого Центра Госсанэпиднадзора и поликлиники №7 Владивостока незаконно оформляли полисы обязательного медицинского страхования на людей, которые не имели никакого отношения к этим учреждениям. В результате этих действий страховые компании из средств Фонда обязательного медицинского страхования оплатили стоимость медицинских услуг, которые получили люди, не только не работающие в ГСЭН и поликлинике, но и не прописанные во Владивостоке.

Более того, часть этих людей не была гражданами России и даже не владела русским языком — допрашивать их пришлось с переводчиком. Разумеется, было возбуждено уголовное дело. Выяснились подробности. Будущих клиентов находили среди тех, кто пытался обратиться к врачу. Когда больному, не имеющему полиса, отказывали в приеме в регистратуре, к нему подходил человек с предложением решить проблему. Объяснял, к кому и куда обратиться — к тем самым начальникам отделов кадров. Цена услуги была сравнительно невысока — 3000 руб. Учитывая, что лечиться за деньги намного дороже — каждый анализ и прием пришлось бы оплачивать, — люди соглашались.

Так они становились "сотрудниками" ГСЭН и поликлиники №7. Правда, руководители этих учреждений об этом не подозревали. За них на полисах расписывались подчиненные. Поставить печать предприятия без ведома начальства тоже оказалось несложно. Пока сотрудники прокуратуры выявили более 50 фальшивых полисов, подделанных только за полтора года — с февраля 2002-го по август 2003 года. Это в основном особы женского пола из Азербайджана и Узбекистана, на них и были оформлены документы, активно лечились в двух поликлиниках города — №3 и №7. На сегодняшний день установлено свыше 190 фактов посещения медучреждений по этим документам. Все они были оплачены из средств ФОМСа».

Мошенничество, совершаемое российскими представителями иностранных страховых организаций. Данная разновидность мошенничества выделяется нами в отдельную группы, поскольку система страхования в других странах существенно отличается от российской. Поэтому и способы мошенничества имеют отличительные черты. Так, одним из способов подобного мошенничества является фальсификация документов о страховом случае российскими представителями иностранных страховых компаний и отправка данных документов в центральный офис компании для оформления страхового возмещения.

В качестве примера можно привести деятельность двух российских представительниц компании «Save Invest», которые оформили страховой полис на женщину, которая утеряла свой паспорт, заплатили страховые взносы, а затем подделали свидетельство о смерти и выслали документы в адрес центрального офиса.

Мошенничества, связанные с использованием систем страхования пожилых и малоимущих граждан. Данные способ мошенничество больше характерен для обмана иностранных страховых компаний выходцами из России и СНГ, а также бывшего СССР.

Так, «американская полиция арестовала жителя Днепропетровска, некоего Пекермана, по подозрению в масштабном мошенничестве. Изобретательный украинец сумел превратить американскую систему медицинского страхования пожилых людей Medicaid в источник собственного обогащения, получив за последние годы $2 миллиона по фальшивым документам. Все подробности мошенничества не сообщаются, однако уже сегодня полицейские признают, что схема, разработанная днепропетровцем, позволила высветить немало "узких" мест в системе тамошнего государственного медстрахования. Начал Пекерман с того, что от имени подставных лиц выставлял Medicaid счета за якобы проведенные медицинские процедуры стоимостью от 2-х до 3-х тысяч долларов. Если сотрудники «Medicaid» выясняли достоверность заявки, то, как правило, вставали перед фактом, что по указанному адресу заявителя находится автомобильная стоянка.

Если же нет, то чеки автоматически отправлялись на имя вымышленных пациентов и направлялись, как правило, в адрес арендованных на непродолжительное время почтовых ящиков. Впоследствии днепропетровец усовершенствовал систему выманивания денег из американского казначейства, выставляя счета также от имени умерших врачей, имена которых, как предполагается, он узнавал из некрологов. Из общей суммы в $7 миллионов, заявленной к возмещению, было удовлетворено исков на $2 миллиона.

Когда медстраховщики обратились в полицию по подозрению в мошенничестве, следователи установили слежку за арендованными ящиками, куда поступали чеки, однако было решено не арестовывать курьеров, которые эти ящики освобождали — в надежде, что они выведут на настоящего организатора. Между тем деньги, которые попадали на указанные в заявлениях банковские счета, конвертировались в наличные в банковских автоматах.

И хотя география снятия наличных была большой — Мексика, Латвия, Кипр, количество таких транзакций и их сосредоточение указывали, что местонахождение лица, причастного к масштабному мошенничеству, связано с Украиной. В конечном итоге в поле зрения следствия попал Пекерман. И помогло только то, что в 90-х годах он уже пересекал американскую границу, но был депортирован из США в результате противоправных действий, связанных именно с мошенничеством в сфере медицинского страхования.

Пекермана арестовали на территории Германии, он был задержан в аэропорту Франфуркта, где делал пересадку на рейс в Киев, возвращаясь из Мексики — места очередной сделки. Как сообщили «Guardian» адвокаты украинца, на счетах которого арестованы $230 000, в настоящее время он "всячески способствует следствию".

Мошенничество с использование данных о застрахованных лицах. Данный способ мошенничества заключается в том, что мошенники узнавая сведения о полисах медицинского страхования, предъявляют страховым компаниям счета за якобы проведенное лечение. Так, в США двое выходцев из бывшего СССР организовали следующий бизнес: они купили несколько автофургонов и оборудовали там медицинских лаборатории, у зданий оздоровительных клубов они предлагали людям пройти бесплатное медицинское обследование в обмен на возможность выступать их представителями в страховых компаниях.

Преступники действовали по всей стране, в результате их деятельности 1400 (!) страховых компаний США оплатили более 50 млн. долл. По фальшивым документам о травмах и проведенных медицинских процедурах.
Мошенничество с использованием «семейного полиса». Этот вид мошенничества характерен только для страховых компаний, которые используют такой вид услуг как «страховой полис на всю семью». Суть мошенничества заключается в том, что член семьи, у которого закончился лимит использования полиса, использует лимит другого члена семьи, у которого не было никаких заболеваний.

Страховое мошенничество, связанное с реализацией фармацевтических препаратов. Указанный вид мошенничества характерен как для западных стран, так и для России. Приведем пример. «В течение трех лет, с 1993 по 1996 год, представители компании «AstraZeneca» предоставляли врачам бесплатные образцы лечебных препаратов собственного производства. Недобросовестные врачи, в свою очередь, прописывали их своим пациентам, а в счета за лечение, оплачиваемые страховыми компаниями, вписывали полную стоимость лекарств. По мнению экспертов, подобные махинации в сфере здравоохранения встречаются не только на Западе, но и в России, где активно развивается добровольное медицинское страхование.

Схема, придуманная специалистами «AstraZeneca», была незатейлива, но работала эффективно. Бесплатно поставляя свой препарат «Zoladex», они склоняли врачей-онкологов к тому, чтобы те прописывали его пациентам, страдающим от рака простаты. Таким образом, доктора получали прибыль от продажи «пробников», а «AstraZeneca» добивалась увеличения известности своей продукции. В результате расследования, проведенного департаментом юстиции США, двое терапевтов были признаны виновными в мошенничестве, а сама компания оштрафована на сумму в 354,9 млн. долларов. По словам осужденных эскулапов, они пошли на незаконные действия, чтобы якобы окупить постоянно растущие расходы на лечение онкологических заболеваний.

В России применяются сегодня три основных схемы «фарма-мошенничества». Первая из них сводится к тому, что по договоренности с фармацевтическими компаниями доктора прописывают своим пациентам дорогостоящие препараты, несмотря на то, что существуют более дешевые аналоги (цена при этом может различаться в разы). Как правило, за свои предпочтения эти врачи получают определенное вознаграждение. «В большинстве случаев подкуп происходит в завуалированной форме, — пояснил «RBC daily» начальник отдела спецпроектов Центра маркетинговых исследований «Фармаэксперт» Николай Демидов. — Врачам делают подарки, приглашают их на различные мероприятия и т.п.

Однако иногда фармацевтические компании действуют в открытую, оплачивая врачам их предпочтения». Принятие врачом того или иного решения в такой ситуации — вопрос профессиональной этики, однако в России ситуация усугубляется бедствующим положением отечественных медиков».

Мошенничество с использование полиса страхования ответственности медицинского работника. Данный способ заключается в инсценировке страхового события, связанного с врачебной ошибкой, которая повлекла причинение вреда больному, пациенту клиники. В этом случае ущерб больному должна компенсировать страховая компания, в которой был заключен договор страхования профессиональной ответственности врача. Ярким примером подобной аферы является фильм «Готова на все» (Н. Кидман, А Болдуин в главных ролях), снятый по реальным событиям. Благодаря сговору пациентки и хирурга, страховая компания компенсировала вред, причиненный врачом в ходе сложной операции в размере 30 млн. долларов.

Мошенничество с инсценировкой смерти застрахованного лица. В страховой компании «AIG Life» имели место следующие события. Страховой случай — скоропостижная смерть (инсульт) застрахованного лица во время командировки в другой город. Настораживающими для страховой компании обстоятельствами были:
1.Страховой случай произошел спустя короткое время с момента заключения договора страхования.
2.Большая страховая сумма.
3.Постоянные просьбы выгодоприобретателя ускорить процесс рассмотрения страхового случая.
4.Смерть в другом регионе.

Анализ документов, предоставленных выгодоприобретателем, которым являлась супруга, и изложенных ею фактов вызвал серьезные сомнения в их достоверности. Расследование страхового случая показало следующее:

1.В приемном отделении больницы, где якобы умер застрахованный, записей о поступлении не найдено.

2.Опросы медицинского персонала больницы не выявили каких-либо фактов, имеющих отношение к застрахованному.

3.В морг города, где в командировке находился застрахованный, его тело не доставлялось.

4.В отделе ЗАГС города, где в командировке находился застрахованный, актовой записи о смерти застрахованного не существовало, свидетельство о смерти с указанным номером никогда не выдавалось, подпись руководителя ЗАГС в этом свидетельстве не имеет сходства с ее истинной подписью.

5.Вскрытия трупа застрахованного не проводилось, что не соответствует порядку констатации причин внезапной смерти любого человека, тем более что определение причины «Инсульт» возможно только при вскрытии.

6.По документам кремация трупа застрахованного была спустя один день (!) после смерти. Проверка крематориев города, где в командировке находился застрахованный, показала, что в указанные даты кремация застрахованного лица там не проводилась.

По результатам проведенного расследования сделан вывод, что смерть застрахованного была инсценирована, действия застрахованного и выгодоприобретателя классифицируются как покушение на совершение мошенничества в особо крупных размерах. Об этом было сообщено выгодоприобретателю и в правоохранительные органы, требование на выплату страхового обеспечения отклонено .